健康保険はどこまでカバーできるのか

健康保険

がんの治療費は、どこまでが健康保険でカバーできるのでしょうか。
公的医療保険制度が適用される医療費のうち、本人が負担するのは三割です。 (70歳以上の方は生年日により負担金の割合が異なってきます) 七割は健康保険がカバーしてくれます。
差額ベッド代、試験的な治療や薬、先進医療などの特定療養費は、 保険適用外となります。

公益社団法人全日本病院協会によるデータから算出すると、 胃がんの場合、平均で入院日数が約19日、費用が約29万円となります。
七割を健康保険でカバーしてもらえても、これだけの自己負担額がかかります。

ですが、健康保険には高額療養費制度というものがあります。 同一月にかかった医療費の自己負担額が、一定の金額を超えた場合、 超えた分の金額が後で払い戻される制度です。
この一定の金額は自己負担限度額と言い、 自己負担限度額は年齢及び、所得などによって設定されています。

70歳未満の場合、以下の計算になります。
1.標準報酬月額53万円以上: 150,000円+(総医療費−500,000円)×1%
2.一般(1と3の中間):80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
3.被保険者が市区町村民税の非課税者等:35,400円

一般世帯において、上記胃がんの平均的治療費29万円がかかった場合は、
80,100円+(290,000-267,000)×1%=82,400円
が自己負担限度額となり、
290,000-82,400=207,600 20万7600円
が戻ってくることになります。

この払戻しには時間がかかるため、 前もって「限度額適用認定証」を取得し、医療機関に提示しておくと、 高額療養費を超える支払いはしなくて済むようになります。